1.1服務(wù)消費成為擴大內(nèi)需的重要力量

在經(jīng)濟增速換擋、結(jié)構(gòu)調(diào)整、創(chuàng)新驅(qū)動的新常態(tài)下，消費需求日益成為擴大內(nèi)需的主要著力點。2014年，最終消費對GDP的貢獻率以51.6%的比率超過投資的46.7%，成為推動經(jīng)濟增長的第一驅(qū)動力。2016年，最終消費實現(xiàn)同比增長10.4%，對經(jīng)濟增長的貢獻率從2014年的51.6%上升為2016年的64.6%，保持連續(xù)3年經(jīng)濟增長第一驅(qū)動力的地位。

服務(wù)消費在消費需求中的比例逐年提高，是消費結(jié)構(gòu)升級的重要推手。服務(wù)業(yè)增加值在國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)中的比重在2012年首次超過第二產(chǎn)業(yè)成為國民經(jīng)濟的第一大產(chǎn)業(yè)，對國民經(jīng)濟增長的貢獻率進一步提高，并一直持續(xù)以強勁的勢頭推動經(jīng)濟增長和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

2016年，服務(wù)業(yè)增加值同比增長7.8%，增速比第二產(chǎn)業(yè)高出1.7個百分點，占GDP比重同比提高1.4個百分點，比第二產(chǎn)業(yè)高出11.8個百分點，對國民經(jīng)濟增長的貢獻率為58.2%，同比提高5.3個百分點，比第二產(chǎn)業(yè)高出20.8個百分點。其中的旅游、文化、體育、健康、養(yǎng)老“五大幸福產(chǎn)業(yè)”發(fā)展優(yōu)勢凸顯，營業(yè)收入同比增長分別為8.1%、15.5%、24.4%、16.4%和17.1%，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)位居第二，僅次于大健康戰(zhàn)略下蓬勃發(fā)展的體育產(chǎn)業(yè)，成為服務(wù)消費的新高地。

1.2養(yǎng)老服務(wù)消費需求發(fā)生升級

在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的背景下，養(yǎng)老服務(wù)市場也發(fā)生著重要轉(zhuǎn)變。

一是需求規(guī)模的快速增大。我國老齡化率已由2000年的7%上升到2016年的10.8%，老年撫養(yǎng)比由2000年的9.9%上升到2014年的13.7%。隨著人均壽命的延長，高齡老人增多，80歲以上的老年人達2400多萬；根據(jù)《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，2015年我國失能、半失能老年人總數(shù)約為4063萬，占人口比例的18.3%，持殘疾證老人達到1135.8萬?？粘怖夏耆苏祭夏耆丝诘谋壤秊?1.3%?？粘?、失能、高齡老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求幾乎是剛性的，養(yǎng)老需求將成為越來越龐大的老年群體消費的主要內(nèi)容。

二是需求內(nèi)容的醫(yī)療護理化。老年人隨著年齡的增加對于醫(yī)療護理需求更加旺盛。根據(jù)清華大學(xué)楊燕綏教授分析，老年人對于“醫(yī)”和“養(yǎng)”的消費需求隨年齡的增加而增加。60～75歲，老年人的開支主要不是用在吃藥看病上，特征是“以養(yǎng)代醫(yī)”；75～90歲，老年人的生活自理能力下降甚至消失，器質(zhì)性疾病凸顯，醫(yī)療護理等衛(wèi)生需求日益重要，逐步成為老年人消費的主要內(nèi)容，特征是“以醫(yī)代養(yǎng)”。

三是要求供給主體專業(yè)化、多樣化。隨著工業(yè)化進程的推進，我國已經(jīng)進入到工業(yè)化的中后期，更多有勞動能力的人走出家庭奔向社會，參與到社會化生產(chǎn)的分工中，從傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)部門轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代工業(yè)部門和服務(wù)業(yè)部門，造成了大量的留守兒童和老人。

根據(jù)《中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展白皮書》，截至2015年末，我國空巢和獨居老年人已經(jīng)接近1億，家庭養(yǎng)老功能弱化亟待社會養(yǎng)老補位。傳統(tǒng)“男主外、女主內(nèi)”式家庭分工中的女性成員開始走出家庭參與社會勞動，女性社會勞動參與率不斷提高，女性主要承擔(dān)長輩養(yǎng)老義務(wù)的家庭供養(yǎng)模式受到挑戰(zhàn)，養(yǎng)老走出家庭成為社會產(chǎn)業(yè)鏈條中的一環(huán)成為必然趨勢。

1.3瞄準(zhǔn)消費需求的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

面對居民總體消費能力的提升和需求側(cè)消費發(fā)生的結(jié)構(gòu)性變化，以習(xí)近平總書記為核心的黨中央提出了“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的重要理論創(chuàng)新和實踐指南。

2015年11月10日，習(xí)近平總書記在中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議的講話中，首次提出“供給側(cè)改革”。

11月11日，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，部署以消費升級促進產(chǎn)業(yè)升級，培育形成新供給新動力擴大內(nèi)需。

習(xí)近平總書記在2016年11月18日的APEC會議上以及12月18－21日的中央經(jīng)濟工作會議上均多次提到“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，逐步明確和完善供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革理論和相關(guān)的政策支撐體系。要通過去產(chǎn)能、去庫存、補短板解決供需結(jié)構(gòu)性矛盾，通過降成本、去杠桿適當(dāng)擴大有效供給，提高供給結(jié)構(gòu)適應(yīng)需求結(jié)構(gòu)變動的靈活性。

供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是瞄準(zhǔn)需求側(cè)的最終消費趨勢和特征開展的，是解決投資與消費之間長期結(jié)構(gòu)性矛盾的良策，觸及經(jīng)濟發(fā)展中的系統(tǒng)性問題。需求側(cè)服務(wù)消費重點領(lǐng)域在旅游、文化、體育、健康、養(yǎng)老五大“幸福產(chǎn)業(yè)”，而養(yǎng)老服務(wù)又是五大幸福產(chǎn)業(yè)中僅次于體育的消費內(nèi)容，因此，養(yǎng)老服務(wù)更是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要領(lǐng)域。

不管是老年人口絕對數(shù)，還是老年人口撫養(yǎng)比指標(biāo)，都顯示養(yǎng)老壓力的逐年上升、養(yǎng)老服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性失衡、總量短缺，以及養(yǎng)老服務(wù)供給要素的配置不足。在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的大環(huán)境中，養(yǎng)老服務(wù)供給存在明顯的短板，是“補短板”的重要內(nèi)容，引起黨和國家的高度重視。

養(yǎng)老服務(wù)供給體系內(nèi)部也存在短板，家庭、政府為主的供給主體格局受到社會分工深化的沖擊，傳統(tǒng)生活照料內(nèi)容的養(yǎng)老服務(wù)供給難以滿足老年人對醫(yī)療、護理、健康咨詢、文化消費等升級服務(wù)的需求，瞄準(zhǔn)需求側(cè)消費的養(yǎng)老服務(wù)供給面臨結(jié)構(gòu)性改革。

【2】十八大以來養(yǎng)老服務(wù)供給的政策內(nèi)容與導(dǎo)向

2.1供給主體多樣化

自2013年9月6日國務(wù)院在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中提出的“到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”，發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)應(yīng)對老齡化威脅以及提高健康服務(wù)業(yè)對GDP貢獻率的呼聲越來越高，創(chuàng)新養(yǎng)老模式的探索取得多元進展。

這是首個發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的國家級文件，也標(biāo)志著政府將養(yǎng)老范疇從“事業(yè)”拓展到“事業(yè)+產(chǎn)業(yè)”，將供給主體由過去的敬老院、福利院、療養(yǎng)院擴展為“服務(wù)體系”。

2014年8月27日召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，政府確定加快發(fā)展商業(yè)健康保險、推進養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵社會資本進入健康保險行業(yè)，支持商業(yè)保險機構(gòu)興辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機構(gòu)。首次為社會資本投入養(yǎng)老市場打開大門。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》(國辦發(fā)〔2016〕91號)中再次為社會資本降低了市場準(zhǔn)入門檻。

2016年7月6日，民政部、國家發(fā)改委印發(fā)的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》提出社會力量的重點投資領(lǐng)域是瞄準(zhǔn)“失能、失智、高齡老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老床位”。

2017年5月23日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)，推動社會資本發(fā)展多業(yè)態(tài)融合服務(wù)，向醫(yī)護型養(yǎng)老模式發(fā)展。

2.2發(fā)揮中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)的獨特作用

黨的十八大以來，以習(xí)近平總書記為核心的黨中央把中醫(yī)藥擺在了國家發(fā)展戰(zhàn)略層面，強調(diào)了中醫(yī)藥在促進全民健康中的重要作用。黨的十八大報告提出“大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”。

2015年12月，習(xí)近平總書記在致中國中醫(yī)科學(xué)院成立60周年的賀信中強調(diào)，“切實把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好”。

2016年2月3日，在考察江中藥谷制造基地時，習(xí)近平總書記指出，“中醫(yī)藥是中華文明瑰寶，是五千多年文明結(jié)晶，在全民健康中應(yīng)該更好發(fā)揮作用”。隨著健康觀念變化和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，中醫(yī)藥在養(yǎng)老服務(wù)中越來越顯示出獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)是運用中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)理念、方法和技術(shù)，為老年人提供連續(xù)的保養(yǎng)身心、預(yù)防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進健康的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)是運用中醫(yī)藥實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，包括非醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)。《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕32號)鼓勵社會資本投資新建中醫(yī)藥養(yǎng)老為主的護理院、療養(yǎng)院，以及康復(fù)、臨終關(guān)懷等機構(gòu)，并延伸提供社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)的通知》(國發(fā)〔2016〕15號)標(biāo)志著中醫(yī)藥發(fā)展上升到國家層面。

2017年2月14日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》對老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)制定剛性目標(biāo)，提出65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率到2020年達到65%，2025年達到80%。

2017年3月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于促進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的實施意見》提出了發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的切入點、階段性任務(wù)目標(biāo)，以及政策支持計劃，并從建立健全中醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制、提供機構(gòu)建設(shè)、培養(yǎng)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)人才等方面切入。中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將迎來重大發(fā)展機遇期。

2.3推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”

2015年11月18日《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，為推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合(即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)提出了指導(dǎo)性意見。

2016年的政府工作報告指出，“開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點，推進多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。在緊鑼密鼓出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合文件的2016年下半年，在6月17日《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》(國衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號)中確定了北京市東城區(qū)、海淀區(qū)，河南鄭州、洛陽等50個市(區(qū))試點，9月22日《關(guān)于確定第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》中確定了40個試點，至今已涵蓋全國30個省(直轄市、自治區(qū))共90個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點市(區(qū))。

在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中，《民政部衛(wèi)生計生委關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》(民發(fā)〔2016〕52號)，要求優(yōu)化簡化審批流程，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)開便利之門。

在2017年政府工作報告中，在部署促進消費穩(wěn)定增長來釋放國內(nèi)需求潛力的年度重點工作任務(wù)時，提出了支持社會力量提供教育、養(yǎng)老、醫(yī)療等服務(wù)，推動服務(wù)業(yè)模式創(chuàng)新和跨界融合，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等新興消費。

【3】十八大以來養(yǎng)老服務(wù)供給改革實踐

3.1社會資本補充供給

養(yǎng)老服務(wù)供給總量短缺，實際就是養(yǎng)老服務(wù)市場的資金供給不足問題。基本養(yǎng)老服務(wù)主要靠政府，中高端養(yǎng)老服務(wù)基本來源于社會資本的投入。基本養(yǎng)老服務(wù)、高齡、失能等特殊養(yǎng)老服務(wù)的需求，主要由政府通過財政補貼的形式供給。

根據(jù)《民政部辦公廳關(guān)于在全國省級層面建立老年人補貼制度情況的通報》，全國已有26個省(區(qū))建立高齡津貼制度、20個省(區(qū))建立了生活困難老人養(yǎng)老服務(wù)補貼制度、17個省(區(qū))建立了失能老年人護理補貼制度。著力解決失能老人長期護理保障問題的長期護理保險制度也進入了試點階段，《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)選擇河北省承德市、吉林省長春市、山東省青島市、上海市、重慶市等15個城市為試點。

個性化、專業(yè)化、中高端養(yǎng)老服務(wù)主要由社會資本補充供給。社會資本融入養(yǎng)老服務(wù)供給主體體系的步伐不斷加快，政府正在從降低社會資本準(zhǔn)入門檻、降低運營成本等方面推動公辦民營、民辦公助、民辦民營等多種模式共同發(fā)展。

西方養(yǎng)老市場的知名國際品牌看好中國養(yǎng)老市場，紛紛來中國考察，法國、日本等國家的大型跨國連鎖養(yǎng)老機構(gòu)已經(jīng)在南京、杭州等進行投資。《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》中要求2016年底完成“外資在我國境內(nèi)設(shè)立的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)與境內(nèi)投資者設(shè)立的非營利性養(yǎng)老機構(gòu)享受同等優(yōu)惠政策”的市場準(zhǔn)入任務(wù)，帶著已有經(jīng)驗的外資將會有效補充我國養(yǎng)老服務(wù)的供給能力。

3.2“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給比例逐步提升

針對老年身體狀況和需求特征，政府引導(dǎo)醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的有機融合，從政策制定到試點的鋪開落實，逐步推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型供給模式的發(fā)展。

截至2016年6月底，我國4萬多家養(yǎng)老機構(gòu)中真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的已達到20%。2016年7月6日，民政部、國家發(fā)改委印發(fā)的《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》提出醫(yī)護養(yǎng)老能力提升的目標(biāo)是:2020年每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到35～40張，其中護理型床位比例不低于30%。要支持社會力量重點投資面向失能、失智、高齡老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老床位，提高養(yǎng)老服務(wù)有效供給能力。

2016年批準(zhǔn)的90個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點正在積極探索多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，醫(yī)療與養(yǎng)老業(yè)態(tài)融合穩(wěn)步推進，各試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式創(chuàng)新不斷，如山東首創(chuàng)了“委托運營+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，各地在醫(yī)療護理與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合渠道上的探索等，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了豐富的可復(fù)制經(jīng)驗。

特別說明：原文《十八大以來養(yǎng)老服務(wù)供給政策與改革實踐》刊載于《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2017年第10期(總第352期)，略有刪減。作者:王先菊。